Ci chiediamo quando e come potrà andare a finire?

Nel vissuto di molte persone l’epidemia da Covid-19 è solo una brutta storia che presto per fortuna dovrà finire, magari con qualche strascico limitato come è successo ad esempio negli anni scorsi per l’epidemia da HIV.

Ma la realtà potrebbe non essere questa e potremmo trovarci invece a dover assistere a ben altri scenari ed è per questo che è indispensabile chiederci come questa epidemia potrà finire. Nel caso dell’Aids, ad esempio, abbiamo saputo gestire abbastanza bene la presenza del virus che tuttora è ancora tra noi adottando misure di protezione dei rapporti sessuali o degli strumenti iniettivi e soprattutto abbiamo trovato dei farmaci che rendono compatibile questa patologia con la vita quotidiana dei malati.

Per il Coronavirus non è così: la protezione dal contagio è molto più complessa ed invasiva delle nostre abitudini di vita e seppur la patologia non si cronicizza come nell’Aids, tuttavia non abbiamo ancora trovato, e chissà se troveremo, una terapia non solo sintomatica ma veramente in grado di neutralizzare l’agente infettivo.

Come potrà andare a finire allora? Proviamo a disegnare dei possibili scenari che riguardano da una parte la possibile riduzione dei “suscettibili” (cioè solo di coloro che sono suscettibili di essere infettati perché mancano di una immunità naturale o acquisita, vuoi per una vaccinazione vuoi per una pregressa malattia ormai felicemente superata) e dall’altra la riduzione o la neutralizzazione delle possibilità di contagio.

Primo scenario: è quello che richiamò Boris Johnson, credo senza neppure troppo rifletterci e forse purtroppo anche con il suggerimento di qualche epidemiologo, dicendo che si doveva accettare la diffusione della malattia e anche i decessi degli anziani per poter arrivare il prima possibile alla cosiddetta “immunità di gregge”, quella per cui in una collettività la maggioranza che ha conosciuto l’infezione, non potendosi più contagiare, di fatto elimina la diffusione del contagio. C’è chi dice che si dovrebbe arrivare all’80% dei contagiati e chi dice che ne basterebbe il 50%. In questo caso diminuirebbero appunto i suscettibili in quanto diventati immuni.

Si consideri innanzitutto che non è ancora provato che una persona che si sia ammalata da questo virus non possa più ricontagiarsi. Si parla di una probabile immunità transitoria che non porterebbe all’immunità di gregge, ma comunque non vi sono solide e definitive evidenze scientifiche sull’argomento.

In ogni caso se la letalità generale (come media della letalità per tutte le età e per i due generi) fosse anche solo del 2% dei contagiati e la diffusione in Italia fosse del 50% ci dovremmo aspettare 600.000 decessi da Covid-19, sempre meno del milione di morti per l’influenza spagnola del 1918/19 ma sempre una enormità non accettabile!

Secondo scenario: una diminuzione del numero dei suscettibili molto meno dolorosa si potrebbe ottenere se fosse fattibile una campagna vaccinale, anche se questa non facesse raggiungere una capacità totale di protezione ma riuscisse anche solo a diminuire la probabilità che un contagio produca una malattia. Questo è sicuramente uno scenario rassicurante ma legato ad una speranza che non è detto che si avveri: quella che si riesca realmente ad ottenere e a produrre un vaccino; e ci si ricordi ad esempio che ancor oggi non lo disponiamo per l’HIV. Oltre tutto le speranze si complicano se sono vere le voci che i primi milioni di dosi sarebbero riservati a paesi diversi dall’Italia.

Terzo scenario: per altre epidemie virali si è osservato che la forza del virus si è via via attenuata, vuoi talvolta come contagiosità, vuoi talaltra come minor gravità degli effetti del contagio e quindi anche della letalità. Anche a questo riguardo l’auspicio e la speranza non possono mancare ma non vi è ancora nessuna evidenza che questo possa accadere e purtroppo potrebbe anche accadere l’opposto con un virus via via sempre più cattivo.

Quarto scenario: se si trovasse, come per l’Aids, una terapia antivirale efficace, potremmo allora anche accettare la presenza di un agente infettivo da cui continueremmo a cercare di difenderci ma sapendo che se ci contagiamo avremo ottime possibilità di non aver conseguenza troppo gravi. Questo è quanto avviene ad esempio per molte delle patologie batteriche per le quali sappiamo che nel caso le contraessimo potremmo guarirle con un efficace terapia antibiotica.

Quinto scenario: Se consideriamo inevitabile la diffusione dei contagi allora potremmo preoccuparci solo di rallentare la diffusione dell’epidemia per far sì che la domanda di assistenza sia sostenibile con i livelli di offerta del nostro sistema sanitario. Questo è quanto avvenuto nelle prime settimane di questa epidemia dove il problema più pressante era la disponibilità di posti letto in terapia intensiva, e ahimè abbiamo dovuto purtroppo venire a conoscenza che per alcuni malati non è stato possibile dare loro il miglior livello di cure di cui avrebbero avuto bisogno.

Come il grafico evidenzia i ricoveri in terapia intensiva hanno superato di poco un massimo giornaliero di 4.000 ed il rapporto tra i ricoverati in TI ed il totale dei ricoverati per coronavirus in tutti i reparti è via via diminuito. L’obiettivo di riuscire a mantenere “quasi” sostenibile il sistema sanitario sembra sia stato ottenuto a sufficienza.

Sesto scenario: infine, un ultimo scenario è quello in cui, nell’unità di tempo, si cerca di ridurre al minimo il numero dei contagi, non solo per garantire la sostenibilità dell’offerta assistenziale ma soprattutto per diminuire conseguentemente il numero dei malati e soprattutto dei deceduti dovuti all’infezione da coronavirus. Per riuscire ad ottenere questo obiettivo sono naturalmente necessarie delle drastiche misure di contenimento dei contagi come è stato ad esempio il lockdown. Il grafico seguente mostra le differenze di nuovi casi positivi tra due giornate successive e si vede come verso la fine di marzo, in contemporanea con le misure di lockdown, la diffusione dell’epidemia sia drasticamente decresciuta.

Questo scenario non prevede che si possa raggiungere la fine dell’epidemia ma solo un suo sostanziale rallentamento che permetta di contenerne proporzionalmente gli effetti peggiori sulla popolazione, anche nella speranza che accada poi qualcosa di positivo che permetta di bloccarla definitivamente.

Una possibile variante di questo scenario, che sembra peraltro oggi quella che ha più probabilità di essere attuata, è quella della ciclicità tra aperture e chiusura in funzione degli andamenti di diffusione dell’epidemia. Non è peraltro ancora prevedibile se questa ciclicità sarà compatibile con un sufficiente livello di sviluppo della produzione e dell’economia e soprattutto se verrà accettato da parte della popolazione riuscendo nonostante tutto a garantire le loro condizioni di bisogno e di relazione.

Ciascuno di questi scenari, però, comporta vantaggi e svantaggi in senso sanitario (sia a riguardo delle patologie da Covid che di tutte le altre) e vantaggi e svantaggi in senso sociale ed economico per tutti gli aspetti della nostra vita .

Approssimativamente e senza voler dare alcun valore reale al grafico ma solo per fornire una semplice esemplificazione, potremmo categorizzare gli scenari a seconda dei vantaggi in termini di salute, sia per quanto riguarda le patologie da Covid sia per tutte le altre, ed in termini socio economici, tra i quali non secondaria la scuola, la vita famigliare, gli aspetti culturali e religiosi, gli sport, ecc. Si consideri però che i due vantaggi, o svantaggi, non sono tra di loro indipendenti in quanto una situazione che dovesse esser molto compromessa in termini socio economici potrebbe comportare conseguenze gravi anche in termini di salute e non è neppure facile prevedere quanto siano associate le possibili conseguenza nei diversi scenari tra i diversi aspetti della salute e delle malattie.

Che scegliere allora? La scelta del miglior scenario non può essere una operazione semplice né sul piano scientifico né sul piano etico o politico. Innanzitutto c’è la scommessa sulla probabilità che gli scenari che abbiamo chiamato utopici possano invece realizzarsi. E poi comunque vale il principio per cui ciò che succede nell’oggi è purtroppo sempre certo mentre ciò che potrebbe succedere domani è incerto e quindi permette di sperare che accada qualcosa che oggi non è del tutto prevedibile ma che possa migliorare le prospettive. E tra l’altro non è invece del tutto imprevedibile, anzi è credibile, che la ricerca scientifica con il supporto della tecnologia riesca nel prossimo futuro a trovare soluzioni più efficaci di quelle oggi disponibili.

È il politico che è chiamato ad operare una scelta dello scenario verso cui tendere, e questa non potrà che essere fatta analizzando la miglior combinazione tra costi e benefici sia di salute che sociali ed economici nei loro diversi aspetti, nonché valutando l’eticità anche nei confronti delle diverse generazioni e delle differenti classi di livello economico.

Le difficoltà maggiori, comunque, derivano dal fatto che qualsiasi scelta futura si dovrà basare su una dose elevata di incertezze e il politico non potrà avere davanti a se una serie di indicazioni sicure fornitegli dai tecnici ma tuttalpiù solo delle probabilità ed anche queste stimate con molti gradi di errore. Oltre che a dare utili indicazioni sull’oggi speriamo che i consiglieri scientifici del governo sappiano dare anche una visione multi disciplinare del possibile impatto futuro dell’epidemia in modo che venga scelto con chiarezza lo scenario più opportuno e ci si comporti poi di conseguenza nell’emanazione delle misure da adottare.