In cerca di un nuovo modello. Le sfide aperte per il futuro del welfare lombardo

L’articolo, riprendendo le principali considerazioni discusse nell’ultimo volume curato da LombardiaSociale – “In cerca di un nuovo modello. Lo stato del welfare in Lombardia” – presenta un bilancio delle politiche e degli interventi di welfare sociale messi in campo dal primo esecutivo Fontana tra il 2018 e il 2023.

Questo articolo è stato pubblicato anche su secondowelfare.it

In cerca di un nuovo modello. Lo stato del welfare in Lombardia (Gori et al. 2023) è l’ultimo volume curato da LombardiaSociale ed è dedicato a presentare un’analisi delle scelte strategiche di Regione Lombardia nel quinquennio dell’XI Legislatura (2018 – 2023) per quanto riguarda le politiche di welfare sociale e socio-sanitario. Il volume è stato presentato il 29 gennaio 2024 alla Casa della Cultura di Milano ed è scaricabile gratuitamente dal sito di LombardiaSociale. In questo articolo riprendiamo i punti principali che vengono discussi nel capitolo conclusivo del volume, con l’intento di delineare un bilancio delle politiche e degli interventi di welfare sociale messi in campo dal primo esecutivo Fontana e di presentare quelle che secondo i curatori e le curatrici del volume sono le sfide aperte per il futuro, rimandando al testo completo per una trattazione più completa.

Le continuità col passato

L’XI legislatura regionale (2018-2023) a guida Fontana comincia all’insegna della continuità con l’esecutivo Maroni e, in particolare, nel pieno dell’attuazione della legge di riforma del sistema socio-sanitario lombardo, la L.R. n. 23/2015, approvata nel 2015. Da questo punto di vista, si tratta di un avvio di legislatura che si pone in parziale frattura rispetto a quello che abbiamo imparato a conoscere negli anni come «modello lombardo» del welfare, quello formigoniano consolidatosi in Lombardia a partire dagli anni 2000 sulla base dei principi del quasi-mercato, libertà di scelta, separazione tra le funzioni e de-regolazione (Gori 2011). Sul piano normativo e appunto dei principi, sia la giunta Maroni prima che quella Fontana poi sono infatti intervenute su diverse criticità del “modello lombardo”, assumendo obiettivi strategici in controtendenza rispetto a quest’ultimo, quali quelli della continuità tra ospedale e territorio; dalla centralità delle cure territoriali e dell’integrazione tra sociale e sanitario.

L’impatto del Covid a metà legislatura e, in seguito, la valutazione – per molti aspetti critica – del Ministero della Salute a seguito del primo quinquennio di sperimentazione della Legge 23 (Ghetti 2021) hanno però messo in chiara evidenza la portata limitata di queste azioni legislative dal punto di vista delle ricadute concrete sui territori, alimentando e rilanciando nuove e più forti aspettative di cambiamento. Eppure, diversi sono gli elementi che ancora a fine XI legislatura denotano una scarsa tendenza al cambiamento. Il cambio di scenario annunciato in epoca Covid, quando prende piede la convinzione (o l’augurio) che nulla in futuro sarà più uguale a prima, non sembra aver trovato, nemmeno nella seconda parte della legislatura, solide gambe per camminare.

Lo si vede ad esempio dal punto di vista del finanziamento, sebbene il volume complessivo delle risorse per il welfare sociale sia aumentato nel corso del quinquennio 2018-2023, come mostra la Tabella 1. Al netto delle risorse statali per il sociale trasferite alle Regioni (che durante l’XI legislatura sono aumentate di quasi il 70%, passando da 168 a 284 mln/euro), si registra un’incidenza delle risorse proprie regionali, quelle che la Regione può decidere di destinare ai diversi comparti, stabile negli anni.

Tabella 1 – Risorse a confronto 2018-2023

Fonte: Gori et al. 2023

Il peso minore (di circa il 4%) delle risorse autonome regionali per il sociale sul totale dei diversi canali di finanziamento del welfare si mantiene costante, così come il rapporto tra le risorse dedicate al comparto socio-sanitario rispetto al totale dei fondi sanitari, e quindi al welfare piuttosto che alla sanità acuta (Tabella 2).

Tabella 2 – Risorse sociosanitarie del SSR 2018-2023

Fonte: Gori et al. 2023

Questo non significa che singoli servizi o interventi non abbiamo registrato aumenti di spesa o che non vi siano stati in assoluto cambiamenti nella destinazione della spesa verso i vari setting assistenziali¹. Anche in questi casi, si è però trattato di provvedimenti limitati e insufficienti al fine di determinare significativi cambi di rotta, nella direzione per esempio di una correzione degli squilibri territoriali più marcati nell’offerta dei servizi piuttosto che di un ribilanciamento tra risposte residenziali e domiciliari alla non autosufficienza, le prime storicamente prevalenti in Lombardia, più che in altre Regioni, pur a fronte di tante sperimentazioni formalizzate, quale ad esempio quella della RSA aperta.

Anche per quanto riguarda l’assetto complessivo del sistema di offerta non si rilevano significativi cambiamenti determinati dai decisori regionali. L’area socio-sanitaria appare nel complesso piuttosto statica, la rete d’offerta che si è consolidata negli anni sicuramente è cresciuta dal punto di vista della sua capacità di risposta: oggi infatti vengono accolte più persone rispetto al passato. Quello che non è mutato nel tempo è però il suo impianto complessivo, costituito da 20 anni – salvo alcune eccezioni² – dalle stesse Unità di Offerta e regolamentato da una normativa ormai datata.

Fratture, semi di cambiamento e priorità per il futuro

In questo scenario di sostanziale continuità s’intravedono però, a fine XI legislatura, alcuni elementi interpretabili come primi semi gettati per mettere in atto effettivi cambi di passo.

Ad esempio, il contesto si presenta come decisamente più favorevole che in passato alla programmazione integrata degli interventi e dei servizi locali, complici anche la già citata valutazione del Ministero della Salute sulla L.R. n. 23/2015 e le indicazioni contenute nel PNRR. È infatti nella direzione delineata da questi due atti che la Regione ha dovuto muoversi per ridisegnare il sistema socio-sanitario orientandolo maggiormente verso i territori, in controtendenza rispetto alla stessa L.R. n. 23/2015, sia nel senso di una governance a livello di Distretto e Ambito territoriale sociale (ATS) sia in quello della ricomposizione e dell’integrazione dei servizi e degli interventi di welfare sociale.

O ancora, l’impatto della pandemia di Covid-19 ha mostrato spazi di flessibilità e innovazione possibili all’interno dei servizi, riscontrando spesso una maggiore rispondenza ai bisogni delle persone. È recente in Lombardia anche una maggior attenzione alla prospettiva del progetto di vita, culminata nell’approvazione della L.R. n. 25/2022 (Melzi 2022).

All’“allestimento” di un nuovo sistema socio-sanitario e di pratiche personalizzate di intervento – in netta frattura con la sanità delineata dal modello storico lombardo – deve però ancora corrispondere la fase della sua attuazione concreta e operativa. Da questo punto di vista auspichiamo che la continuità di esecutivo tra XI e XII legislatura possa favorire un salto concreto dal “disegno” all’”attuazione”, in particolare in merito alle seguenti sfide:

• Sviluppo dell’integrazione, nel senso di una messa a terra del dichiarato normativo, anche attraverso l’accompagnamento dei territori. Di integrazione si parla ormai da anni ma la sua realizzazione rimane un obiettivo non raggiunto, esito di un’eredità di decenni di disinvestimento e di scelta specifica di non puntare sul tema. Continua a mancare un’integrazione articolata su più livelli e si fa ancora fatica a ragionare in un’ottica di filiera, nonostante recenti indicazioni normative – in primis il DM77 e la sua attuazione regionale – aprono opportunità di rafforzamento e sviluppo dell’integrazione (es: Case della comunità, nuova programmazione e raccordo con programmazione distrettuale, estensione dell’utilizzo dell’UVM);
• Scelta di campo tra “cash” (contributi economici) e “care” (servizi alla persona). Il lessico del dichiarato regionale è già cambiato da diversi anni, in favore della personalizzazione degli interventi e dell’accompagnamento in ottica di presa in carico. Di fatto in Lombardia nel corso dell’XI legislatura continua però a permanere – in aree diverse quali quelle delle politiche per minori e famiglie, persone con disabilità, anziani e anche delle politiche di contrasto alla povertà – un forte sbilanciamento sugli interventi di tipo “cash” rispetto a quelli di tipo “care”;
• Allargamento della governance: dall’analisi condotta nel volume emerge come nel corso dell’XI Legislatura si siano ridotti o in qualche caso interrotti luoghi di governance allargata che prevedevano il coinvolgimento di enti del terzo settore nella programmazione strategica. Un coinvolgimento che avviene invece spesso in relazioni a tematiche molto specifiche, spesso in emergenza. Questo nonostante il quadro normativo sia invece ormai chiaramente orientato verso lo sviluppo di forme di co-programmazione;
• Rafforzamento del ruolo regionale nella ricomposizione a monte del sistema di offerta, anche con il livello nazionale, assumendo un ruolo di vero regolatore del sistema (contrariamente allo storico indirizzo di de-regolazione), nel segno dell’integrazione tra sociale e socio-sanitario ma anche di altri ambiti di policy e di rafforzamento di una governance allargata capace di valorizzare competenze e esperienze in capo ai vari soggetti pubblici, privati e del terzo settore.

 Serve un nuovo modello

Affinché i temi sopra delineati possano essere adeguatamente affrontati e messi a terra, al di là della mera enunciazioni di principi e andando oltre il disegno di una nuova architettura di sistema, riteniamo che sia fondamentale lo sviluppo di un disegno chiaro e preciso del welfare sociale a venire così come di indirizzi politici forti e inequivocabili. 

Apportare all’organizzazione dei servizi un cambiamento così significativo come quello dei presìdi territoriali integrati e della personalizzazione degli interventi, in uno scenario dove negli anni si è sedimentata la separazione di funzioni e si è persa l’abitudine a co-costruire insieme tra servizi e ad accompagnare cittadine e cittadine in percorsi di presa in carico, oltretutto in un momento storico caratterizzato dalla grave scarsità di risorse umane ancor prima che economiche, richiede infatti cambi di rotta convinti e chiari.

A chiusura dell’XI legislatura la sensazione è quella di essere passati da un modello forte di welfare – quello di “centro-destra” sviluppatosi in Lombardia dal 2000 in poi, caratterizzato da precise influenze intellettuali e strumenti di riferimento – a un modello che fatica a definirsi; perché alla nuova e diversa retorica non si è accompagnato un reale cambio di paradigma e i nuovi intenti programmatici stridono con l’assetto del sistema in cui dovrebbero svilupparsi, lasciando spazio a incoerenze e difficoltà d’attuazione.

Urge perciò a nostro avviso intervenire per modificare profondamente l’assetto del “modello lombardo”, anche attraverso l’assunzione di un rinnovato ruolo strategico di Regione nella programmazione e nella regolazione dei processi, per fronteggiare in modo efficace i bisogni della popolazione e rispondere alle sfide ancora aperte del welfare lombardo.

1. Per un affondo sul tema, si rimanda al Capitolo 2 del volume, dedicato al tema del finanziamento e della spesa per il welfare in Lombardia.
2. Si veda, in particolare, il Capitolo 4 del volume, dedicato al welfare sociale per la disabilità.