LEPS: il percorso assistenziale integrato – Parte I

Nell’ambito dei Livelli essenziali delle prestazioni sociali (LEPS), cioè di quelle prestazioni che ogni Ambito territoriale è tenuto a garantire, è stata definita una serie di interventi che ricadono sotto il nuovo capitolo “Percorso assistenziale integrato”. Lo ha stabilito la legge di bilancio 2022. Per tali interventi si potranno utilizzare fondi di varia provenienza. Franco Pesaresi né dà conto in modo puntuale in un articolo che pubblichiamo in due parti. Qui la seconda parte.

 

Il Piano nazionale per la non autosufficienza 2022-2024 (PNNA) individua 4 Livelli essenziali delle prestazioni sociali (LEPS) per le persone non autosufficienti. Il più ampio ed impegnativo di questi è relativo al “Percorso assistenziale integrato”.

Giova rammentare che i Livelli essenziali delle prestazioni sociali (LEPS) sono costituiti dagli interventi, dai servizi, dalle attività e dalle prestazioni integrate che la Repubblica assicura con carattere di universalità su tutto il territorio nazionale per garantire qualità della vita, pari opportunità, non discriminazione, prevenzione, eliminazione o riduzione delle condizioni di svantaggio e di vulnerabilità.  L’erogazione dei LEPS è pertanto obbligatoria per tutti gli Ambiti territoriali sociali.

In questo articolo vengono descritti i contenuti del LEPS di processo “Percorso assistenziale integrato” che è un LEPS strategico per il ruolo che svolge nel processo assistenziale. La sua realizzazione è infatti propedeutica al corretto funzionamento di ogni sistema assistenziale per le persone non autosufficienti. Infatti, attraverso la realizzazione del LEPS del “Percorso assistenziale integrato” una persona che richiede sostegno viene formalmente e sostanzialmente presa in carico nei PUA, nel quale una equipe multidimensionale individua l’insieme dei servizi e degli interventi da attivare, per affrontare concretamente la situazione specifica e definire il piano personalizzato da realizzare. Nel caso in cui tale valutazione sia già stata effettuata se ne richiede la riconsiderazione per assicurarne l’attualità.

Risulta del tutto evidente, quindi, che la realizzazione del LEPS del “Percorso assistenziale integrato” deve essere assicurato prioritariamente in quanto preparatorio e condizionante l’attivazione e la realizzazione personalizzata degli altri livelli essenziali individuati nel PNNA (relativi alle prestazioni) e deve essere letto in un’ottica di sistema.

Denominazione

Il Percorso assistenziale integrato dedicato alle persone non autosufficienti o in condizione di grave disabilità è costituito dalle seguenti macrofasi: accesso, prima valutazione, valutazione multidimensionale, elaborazione del piano assistenziale personalizzato, monitoraggio degli esiti di salute. Le macrofasi costituiscono un insieme unitario e indivisibile di endo-procedimenti, tutti ugualmente indispensabili per garantire la piena esigibilità del LEPS di processo che viene realizzato dagli ambiti territoriali sociali.

Contenuti del LEPS “Percorso assistenziale integrato”

Il Livello essenziale di processo “Percorso assistenziale integrato” si riferisce agli interventi normati dal comma 163 della legge n. 234/2021 (Legge di Bilancio 2022) che riguardano il percorso assistenziale integrato da attivare per le persone che presentano i bisogni complessi. 

Il Percorso assistenziale integrato dedicato alle persone non autosufficienti o in condizione di grave disabilità è costituito dalle seguenti macrofasi:

1. Accesso;
2. prima valutazione;
3. valutazione multidimensionale;
4. elaborazione del piano assistenziale personalizzato;
5. monitoraggio degli esiti di salute.

In questa prima parte dell’articolo, vedremo le prime tre singole fasi, rimandando le ultime due alla seconda parte.

L’Accesso

La funzione di accesso costituisce la fase iniziale del percorso assistenziale integrato, in cui sono garantiti i servizi per l’orientamento al complesso dei servizi territoriali e i servizi di accesso al percorso integrato con la rilevazione dei primi riferimenti anagrafici. La funzione di accesso viene realizzata da un sistema unitario di ambito, che articola i punti fisici e unici di accesso rispetto ai presidi territoriali ritenuti adeguati dalla programmazione regionale e locale, con attenzione alle nuove strutture operative recate dalle missioni 5 e 6 del PNRR. Il sistema unitario di accesso è dotato di una funzione di back-office di ambito, che cura e garantisce il costante coordinamento tra la presa in carico della persona e le successive macrofasi del percorso assistenziale integrato.

Il Punto Unico di Accesso (PUA) rappresenta il modello organizzativo di accesso unitario e universalistico ai servizi sociali, sanitari e sociosanitari, finalizzato ad avviare, superando la settorializzazione degli interventi, percorsi di risposta appropriati alla complessità delle esigenze di tutela della salute della persona, rivolti in particolare a coloro che presentano bisogni che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale. In tal senso si delinea un modello organizzativo adeguato a rispondere in modo integrato e capace di accogliere qualsiasi tipologia di istanza: sociale, sanitaria e sociosanitaria. Il PUA è finalizzato ad avviare percorsi di risposta appropriati alla complessità dei bisogni della persona, superando la settorializzazione degli interventi. Si configura, pertanto, come primo contatto a disposizione del cittadino, finalizzato ad attuare pari opportunità d’accesso alle informazioni e ai servizi da parte di coloro che ne abbiano necessità.

Le funzioni del PUA:

1. Orientare le persone e le famiglie sui diritti alle prestazioni sociali, socio-sanitarie e sanitarie e di continuità assistenziale e sulle modalità per accedere ad esse, ferma restando l’equità nell’accesso ai servizi, con particolare riferimento alla tutela dei soggetti più deboli.
2. Agevolare l’accesso unitario alle prestazioni sociali, socio-sanitarie e sanitarie e di continuità assistenziale, favorendo l’integrazione tra i servizi sociali e quelli sanitari.
3. Avviare la presa in carico, mediante la prevalutazione integrata socio-sanitaria funzionale all’identificazione dei percorsi sanitari, socio-sanitari o sociali appropriati.
4. Monitorare le situazioni di fragilità sociale e sanitaria, con l’obiettivo di poter creare percorsi preventivi e di diagnosi precoce rispetto all’insorgere della situazione problematica o dello stato di bisogno.
5. Segnalare le situazioni connesse con bisogni socio-sanitari complessi per l’attivazione della valutazione multidimensionale e multidisciplinare per una presa in carico integrata.

Le attività del PUA sono articolate su due livelli:

• funzioni di front office: accesso in termini di accoglienza, informazione, orientamento e accompagnamento.
• funzioni di back office: prevalutazione, avvio della presa in carico, identificazione dei percorsi assistenziali e attivazione dei servizi, monitoraggio e valutazione dei percorsi attivati.

Le risorse umane, strumentali e finanziarie per l’attivazione e il funzionamento del PUA, ivi comprese le attività di formazione del personale, sono fornite dalle aziende sanitarie locali tramite il Distretto sanitario e dalle amministrazioni locali che compongono l’ATS. Per svolgere adeguatamente le sue funzioni, ciascun PUA deve prevedere una dotazione minima e stabile di personale con profili professionali diversi con il compito di garantire accoglienza, ascolto e prevalutazione del bisogno secondo un approccio bio-psico-sociale. Presso ciascun PUA deve essere garantita la dotazione appropriata e stabile di:  

• Il Servizio sociale professionale comunale, e altre eventuali professionalità sociali, tramite l’ATS.
• Il Servizio sociale professionale aziendale, e altre eventuali professionalità sanitarie, tramite il Distretto.
• Il servizio infermieristico di comunità.
• Gli adeguati servizi amministrativi e tecnici.
• Eventuali servizi di mediazione linguistico-culturale.

Andranno inoltre garantiti i necessari collegamenti con la Centrale Operativa Territoriale (COT) e con tutti i presidi presenti nell’ambito territoriale siano essi sanitari che sociali.

I comuni e le aziende sanitarie locali istituiscono in ogni ambito territoriale ottimale un punto unico di accesso all’insieme dei servizi stessi (PUA). Le funzioni del PUA, si collocano nel distretto sociosanitario presso una sede territoriale strategica, ove siano presenti un numero rilevante di servizi sanitari e/o sociali e di funzioni direzionali. Presso le Casa della Comunità, che si configurano come nodi strategici, di maggiore prossimità e riferimento, in forte connessione funzionale e operativa con tutta la rete sanitaria e sociale del territorio in cui insiste, è prevista tra le funzioni di base la presenza del Punto Unico di Accesso. Qualora in un distretto non sia ancora operativa una Casa della Comunità, il PUA potrà essere ubicato presso altra sede territoriale del distretto sanitario o sociosanitario. Laddove se ne ravvisasse la necessità per motivi demografici e/o territoriali, sarà possibile definire più sedi PUA all’interno dello stesso distretto sociosanitario al fine di realizzare una maggiore prossimità.

Equipe integrata di ambito. L’ambito territoriale sociale e il distretto sanitario costituiscono l’equipe integrata di ambito composta da personale adeguatamente formato e numericamente sufficiente, in questo modo garantiscono l’apporto di tutte le professionalità necessarie per lo svolgimento appropriato e tempestivo dell’intero percorso assistenziale integrato. A questo scopo provvedono anche a sviluppare opportuni accordi sia con le organizzazioni specialistiche sanitarie che con altre amministrazioni che operano nel campo del lavoro, dell’istruzione, dell’abitazione. L’equipe integrata di ambito assicura le funzionalità del PUA, delle unità di valutazione multidimensionale (UVM) e definiscono il progetto di assistenza individuale integrata (PAI), contenente l’indicazione degli interventi modulati secondo l’intensità del bisogno; assicura altresì tutti i processi amministrativi, tecnici e contabili associati allo svolgimento completo, appropriato e tempestivo del percorso assistenziale integrato oggetto del presente accordo. Queste attività sono seguite e alimentate attraverso le funzioni di back-office del PUA.

Prima valutazione

La Prima valutazione è la funzione che costituisce la fase di valutazione preliminare dei bisogni espressi dalla persona e/o dal nucleo familiare, in cui sono garantite le attività che completano il quadro informativo necessario per la presa in carico e le attività di rilevazione dell’eventuale complessità dei bisogni emersi. In caso di bisogno semplice di natura sanitaria o sociale, è previsto l’invio verso le competenti strutture organizzative anche di tipo specialistico. In caso di bisogno complesso con aspetti di integrazione, è prevista l’attivazione delle competenti unità di valutazione multidimensionale.

La fase di prima valutazione è svolta in sinergia dalla COT e dal PUA in modo da far gestire alla COT i casi con bisogni non complessi di tipo sanitario e al back-office del PUA i casi con bisogni complessi sanitari e sociali. Le attività di valutazione preliminare costituiscono lo snodo essenziale che permette il coordinamento operativo con le strutture professionali delle Centrali Operative Territoriali (COT), mantenendo nel contempo lo svolgimento coerente, tempestivo e appropriato del percorso assistenziale per i casi complessi.

Valutazione multidimensionale

È la funzione che costituisce la fase di valutazione della capacità bio-psicosociale della persona nei casi complessi e delle condizioni e delle effettive capacità e competenze del nucleo familiare, anche allo scopo di definire l’onerosità della risposta assistenziale che può variare in rapporto alla medesima complessità clinica. Al termine della valutazione multidimensionale è prevista l’elaborazione del Piano Assistenziale Individualizzato.

L’ambito territoriale sociale e il distretto sanitario costituiscono l’equipe integrata di ambito composta da personale adeguatamente formato e numericamente sufficiente, in questo modo garantiscono l’apporto di tutte le professionalità necessarie per lo svolgimento appropriato e tempestivo dell’intero percorso assistenziale integrato. A questo scopo provvedono anche a sviluppare opportuni accordi sia con le organizzazioni specialistiche sanitarie che con altre amministrazioni che operano nel campo del lavoro, dell’istruzione, dell’abitazione. L’equipe integrata di ambito assicura le funzionalità del PUA, delle unità di valutazione multidimensionale (UVM) e definiscono il progetto di assistenza individuale integrata (PAI), contenente l’indicazione degli interventi modulati secondo l’intensità del bisogno; assicura altresì tutti i processi amministrativi, tecnici e contabili associati allo svolgimento completo, appropriato e tempestivo del percorso assistenziale integrato oggetto del presente accordo. Le amministrazioni locali e l’azienda sanitaria individuano figure professionali necessarie da destinare all’equipe garantendo la presenza di un nucleo minimo e stabile di personale sociale e sanitario che può avvalersi di altre specifiche professionalità in relazione ai bisogni della persona.

La valutazione multidimensionale, per la presa in carico integrata della persona con disabilità identifica, descrive e valuta la natura del bisogno, l’entità degli ostacoli di carattere fisico, psichico, funzionale e relazionale/ambientale. Gli strumenti per effettuare la valutazione multidimensionale del bisogno scientificamente validati e, in particolare, quelli concernenti la non autosufficienza, procedono all’esame di quattro assi collegati alla funzionalità psicofisica (autonomia funzionale, mobilità, area cognitiva, disturbi comportamentali) e di un asse collegato alle caratteristiche sociali (supporti/reti formali e informali e autonomia finanziaria).  

La valutazione multidimensionale si articola in due fasi:

1. La rilevazione diretta sull’assistito, durante la quale uno o più professionisti competenti per lo specifico bisogno raccolgono le informazioni;
2. La valutazione delle informazioni raccolte, che viene effettuata collegialmente dalla unità di valutazione multidimensionale distrettuale (UVM/UVMDD o equipe integrata) formalmente riunita.

La valutazione multidimensionale è effettuata dalla unità valutativa Multidimensionale che esercita le seguenti funzioni

1. Effettua la valutazione multidimensionale e multidisciplinare che consente di identificare i bisogni, gli interventi e le risposte più appropriate, nel rispetto del principio di equità di accesso ai servizi e alle prestazioni offerte dal territorio, in modo che possano essere attivate, a breve, medio e lungo termine, le risorse in termini di personale e di servizi.
2. Elabora il progetto personalizzato degli interventi (Piano di Assistenza Individuale – PAI), individuando la migliore soluzione possibile, anche in relazione alle risorse disponibili e attivabili, garantendo comunque quanto previsto dai LEA.
3. Individua l’operatore referente del progetto per la persona (case manager), per la sua famiglia e per gli altri soggetti coinvolti, al fine di facilitare il passaggio delle informazioni.
4. Monitora e verifica i risultati, nonché l’eventuale rivalutazione delle situazioni e del PAI.

La valutazione multidimensionale e multidisciplinare si caratterizza per la partecipazione attiva di più professionisti facenti parte della rete dei servizi (sanitari, educativi, sociali, etc.). Pertanto, è definibile quale funzione valutativa esercitata da un insieme di operatori di aree diverse, finalizzata all’individuazione dei bisogni di salute, nonché delle caratteristiche socioeconomiche e relazionali della persona e delle sue potenzialità e risorse, attraverso l’utilizzo di strumenti validati dalla comunità scientifica, al fine di definire il setting assistenziale appropriato.

La composizione minima delle Unità di valutazione multidimensionale (che può variare in relazione al bisogno) comprende:

• Il medico di medicina generale, ovvero il pediatra di libera scelta.
• Il medico di distretto.
• L’infermiere di comunità.
• L’assistente sociale dell’ATS.

La composizione minima può essere integrata, a seconda delle specifiche necessità, da altre figure professionali (medici specialisti, terapista della riabilitazione, psicologo, altre figure) afferenti ai servizi/unità operative territoriali. Al fine di poter garantire un’effettiva integrazione tra il settore sociale e l’ambito sanitario, l’assistente sociale coinvolto nell’equipe integrata multidisciplinare è individuato dal distretto sociosanitario tra gli assistenti sociali dei comuni afferenti al relativo ambito territoriale. Specularmente, le figure sanitarie, individuate per l’equipe integrata multidisciplinare, sono nominate dal Direttore del distretto sanitario.

La responsabilità del suddetto processo è ricondotta, all’Ufficio Sociosanitario Integrato composto dai Dirigenti di area sociale e sanitaria competenti per il territorio e aventi responsabilità di gestione delle risorse professionali ed economiche per il funzionamento dei servizi integrati.