Un nuovo welfare per la non autosufficienza

Per lunghi anni il tema degli anziani è stato ridotto a quello delle pensioni, con l’idea che pensioni migliori risolvono i problemi di questa sempre più lunga età della vita. E intanto ci facciamo assistere dalle badanti, con una rete di servizi spesso obsoleta, inadeguata, marginale. Altri paesi europei l’hanno capito: c’è un tema di welfare per la terza età che comporta servizi, aiuti diretti, agevolazioni. Non solo pensioni.

 

Le proposte del “Patto per un nuovo welfare per la non autosufficienza” vanno in questa direzione. Vediamo, in sintesi, quali sono i cambiamenti più rilevanti che propone il “Patto”, cui aderiscono oltre 50 realtà del Terzo settore, delle parti sociali, dell’associazionismo, soggetti che l’anno scorso hanno ottenuto di introdurre nel PNRR la promessa di una riforma del welfare per la non autosufficienza. Le proposte sono il frutto di un percorso ampiamente partecipato. Si è voluto valorizzare il sapere concreto di cui sono portatrici le realtà del Patto, i cui componenti sono quotidianamente coinvolti – su molteplici versanti – nell’assistenza agli anziani non autosufficienti. Questo bagaglio di conoscenze è stato intrecciato con le competenze scientifiche di una rete di studiosi della materia¹.

Ogni sezione viene riassunta con uno schema che descrive la situazione prima e dopo il disegno di riforma.

 

Si introduce il Sistema Nazionale Assistenza Anziani (SNA)

Lo SNA è composto dall’insieme di tutte le misure a titolarità pubblica – di Stato, Regioni e Comuni – dedicate all’assistenza degli anziani (65 anni e +) non autosufficienti. Lo SNA si fonda sul finanziamento pubblico dei livelli essenziali rivolti agli anziani non autosufficienti.

Se oggi la rete degli interventi è frammentata, diversa da una Regione all’altra e tra singoli territori, lo SNA introduce il governo unitario e la realizzazione congiunta delle misure rivolte agli anziani non autosufficienti, con il mantenimento delle titolarità istituzionali attualmente esistenti (siano esse statali, regionali o comunali) ma in un’ottica di piena collaborazione e coordinamento tra Stato, Regioni e Comuni, nel rispetto delle competenze di ognuno.

Lo SNA è composto dalle tre filiere che riguardano gli anziani non autosufficienti: le politiche sociali, le politiche sanitarie, i trasferimenti monetari in capo all’Inps, filiere oggi ben poco coordinate tra loro. L’intenzione è quella di mettere in relazione queste filiere in tutti i passaggi, dalla valutazione iniziale delle condizioni di bisogno alla progettazione personalizzata, dalla programmazione degli interventi all’organizzazione dei servizi territoriali.

 

OGGI	DOMANI
Una rete frammentata di misure e servizi organizzati in venti sistemi regionali, ciascuno con proprie regole di accesso, e una dotazione molto difforme. Discontinuità e disomogeneità nella programmazione e gestione degli interventi	Un unico sistema, che non toglie libertà di indirizzo e governo alle regioni, ma ne valorizza il coordinamento, riduce la difformità nella dotazione dei servizi, promuove la ricomposizione delle risposte e le buone pratiche

 

Rete integrata delle risposte

Anziani e famiglie sono disorientati dalle diverse misure pubbliche, oggi frammentate tra servizi sanitari, servizi sociali e trasferimenti monetari nazionali non coordinati tra loro, con una babele di diverse regole e procedure da seguire. Un simile contesto, evidentemente, non può che limitare in maniera strutturale la possibilità di fornire risposte appropriate alle esigenze della popolazione interessata.

Lo SNA si basa sull’integrazione delle varie risposte disponibili – pubbliche e private, formali e informali – e sulla loro modulazione nel tempo in un continuum di soluzioni complementari, progettate secondo l’evoluzione delle condizioni dell’anziano e delle sue reti di supporto.

Il sistema si articola in una filiera organica di risposte differenziate e complementari, in coerenza con i molteplici profili della non autosufficienza. La filiera si snoda attraverso i diversi setting assistenziali – domiciliare, semi-residenziale e residenziale – e attribuisce la priorità alle risposte fornite a casa degli anziani.

 

OGGI	DOMANI
Servizi sociali, sanitari, sociosanitari, pubblico e privato, assistenza a domicilio e residenze sono possibilità di aiuto non collegate, lasciate al “fai da te” delle famiglie	Il sistema si articola in una filiera organica di risposte differenziate e complementari, in coerenza con i molteplici profili della non autosufficienza

 

Percorso unico

Questa integrazione si fonda sull’unitarietà dell’accesso alle cure, attraverso la Valutazione Nazionale di Base. Anziani e famiglie possono rivolgersi direttamente all’equipe responsabile della Valutazione Nazionale di Base o arrivarci tramite il Punto Unico di Accesso (PUA), collocato presso le Casa della Comunità. Quest’ultimo è il luogo fisico di prossimità e di facile individuazione che fornisce informazione, orientamento e supporto amministrativo alla popolazione interessata. La possibilità di accedere all’insieme degli interventi del nuovo Sistema viene dunque stabilita tramite una sola valutazione, la Valutazione Nazionale di Base. Non sono contemplati altri canali di primo accesso. La valutazione è realizzata da équipe multidisciplinari con competenze sociali e sanitarie e attraverso uno strumento valutativo di nuova generazione. Questa valutazione determina, di conseguenza, se gli anziani accedono allo SNA e quali misure ricevono fra quelle di responsabilità dello Stato.

Una volta effettuata la Valutazione Nazionale di Base, gli anziani ammessi allo SNA vengono indirizzati all’Unità di Valutazione Multidimensionale competente per il loro territorio di residenza. Questa elabora il Progetto assistenziale integrato (PAI) e attiva, se opportuno, ulteriori interventi fra quelli di responsabilità di Regioni e Comuni. Il Progetto è elaborato attraverso lo strumento del Budget di salute, che serve a ricomporre l’insieme dei sostegni e delle risorse disponibili in una risposta unitaria e appropriata.

 

OGGI	DOMANI
Canali di accesso ai servizi diversificati e disordinati. Criteri di valutazione delle condizioni di salute disomogenei, strumenti applicati con grande discrezionalità, poca trasparenza nelle modalità di fruizione dei servizi e di erogazione delle prestazioni monetarie	Percorso unico di accesso tramite un’unica valutazione (identica su tutto il territorio nazionale) avente la funzione di determinare l’eleggibilità allo SNA (e alle misure dello SNA di responsabilità delle Stato) oltre che di informare l’elaborazione dei Progetti assistenziali integrati

 

I servizi domiciliari

I servizi domiciliari pubblici sono dati da quelli delle Asl e dai Comuni. Entrambi presentano note criticità: nel primo caso prestazioni molto standardizzate e di durata limitata – si conta una media di 17 ore all’anno per utente. Nel caso dei Comuni un’assistenza di scarsa intensità – si conta una media di tre accessi alla settimana – e utilizzata da una piccola nicchia di persone fragili. Soprattutto, binari che corrono paralleli, con limitatissime connessioni nella maggior parte delle regioni.

Nel nuovo Sistema nazionale per l’autosufficienza i servizi domiciliari superano queste criticità, in quanto vengono forniti:

• in modo integrato tra sanità (Asl) e sociale (Comuni);
• con un perimetro d’azione più ampio di interventi, con un appropriato mix di prestazioni, a partire da servizi medico-infermieristico-riabilitativi, sostegno all’anziano nelle attività fondamentali della vita quotidiana e azioni di affiancamento/supporto a caregiver familiari e assistenti familiari;
• per il tempo necessario, una presa in carico di durata adeguata ai bisogni e un’opportuna intensità degli interventi.

È individuato il case manager, punto di riferimento costante nel tempo per anziani, caregiver familiari e altri soggetti coinvolti.

 

OGGI	DOMANI
Binari paralleli tra Asl e Comuni. Servizi molto prestazionali e limitati. Scarso accompagnamento delle famiglie nei percorsi di cura. Inadeguatezza della durata e intensità degli interventi.	Nei territori vengono incentivate pratiche di integrazione sociosanitaria tra Asl e Comuni, allargando il perimetro dell’assistenza, che può riguardare atti diversi della vita quotidiana e i nuclei familiari nel loro complesso (caregiver)

 

Le soluzioni abitative e i servizi residenziali

Le proposte del “Patto” affrontano il tema delle soluzioni abitative in una visione ampia e sistemica della cultura della domiciliarità, prevedendo un continuum di possibili soluzioni, compatibili con le esigenze dell’intero arco di vita delle persone.

In Italia oltre il 90% degli anziani vive in una casa di proprietà, anche là dove le case sono in realtà poco a misura di anziano.  Il “Patto” propone un insieme di misure di supporto abitativo agli anziani: le Soluzioni Abitative di Servizio. Vi rientrano civili abitazioni, individuali, in coabitazione, condominiali o collettive, che rispondono alla necessità di garantire sicurezza e qualità alla vita agli anziani. Possono essere integrate da servizi di supporto alla socialità e alla vita quotidiana, da servizi alla persona, da ausili tecnologici e da tecnologie assistive. Le Soluzioni Abitative di Servizio sono inserite a pieno titolo nella filiera degli interventi afferenti allo SNA. Lo stesso vale per i servizi semiresidenziali – che offrono interventi complementari di sostegno a persone che vivono nella loro comunità territoriale, con risposte diversificate in base ai profili degli anziani – e per i servizi residenziali.

 

Lo sviluppo di servizi residenziali non contrasta con il principio che la casa sia il luogo privilegiato della programmazione sociale e sanitaria ma, al contrario, fornisce la garanzia di risposte residenziali appropriate – per organizzazione, specializzazione e intensità di cura – quando l’analisi oggettiva dei bisogni ne individui la necessità, ossia quando non sia possibile assicurare a domicilio l’intensità degli interventi o la qualità specialistica delle risposte necessarie. Di questo il nostro Paese ha particolare bisogno: l’offerta di servizi residenziali in Italia è stabile da anni (Istat, 2019), non segue il tasso di crescita della popolazione 65+ e la dotazione media è inferiore a quella europea, così come la qualità costruttiva e delle risposte.

 

OGGI

DOMANI

Sostanziale dicotomia tra servizi domiciliari e servizi residenziali e correlata scarsità di soluzioni abitative alternative, intermedie. Offerta residenziale statica, invariata da anni e caratterizzata da un insieme eterogeneo di strutture con standard assistenziali poco definiti. Dotazione media inferiore a quella europea e forti differenze regionali. Ricorso improprio e intempestivo ai servizi residenziali.

Definizione, sviluppo, modellizzazione e diffusione di forme di “abitare diverso”, a misura di anziano: le Soluzioni Abitative di Servizio, inserite fra i livelli essenziali delle prestazioni sociali (LEP). Offerta di servizi semiresidenziali di supporto a persone che vivono nella propria comunità territoriale. Sviluppo di servizi residenziali appropriati ai diversi livelli di fabbisogno/complessità assistenziale e a garanzia dei livelli essenziali di assistenza sanitari e sociali.

 

La prestazione Universale per la Non Autosufficienza

L’indennità di accompagnamento è la principale misura monetaria nazionale di sostegno della non autosufficienza. Unica in Europa, essa corrisponde ad una unica cifra, a fronte di condizioni di salute e di bisogno eterogenee, e per di più valutate con ampi margini di discrezionalità. La valutazione dei casi si basa infatti su criteri non chiaramente definiti, in assenza di una strumentazione omogenea e standardizzata di valutazione del bisogno.

Il “Patto” propone la nuova Prestazione Universale per la Non Autosufficienza, che assorbe l’indennità di accompagnamento, con l’obiettivo di rendere questa misura più adeguata ai bisogni di cura e meglio integrata nel nuovo Sistema.

È un trasferimento monetario a cui si accede esclusivamente in base al bisogno di cura (universalismo) e il suo valore è graduato secondo il livello di quest’ultimo. La Prestazione Universale è fruibile non solo come contributo economico senza vincoli di utilizzo (com’è attualmente), ma anche – in alternativa – per ricevere servizi alla persona (opzione che dà diritto a un importo superiore). Gli attuali beneficiari dell’indennità hanno la possibilità di mantenere la misura vigente oppure di optare per la nuova.

 

OGGI	DOMANI
Importo unico a fronte di condizioni di salute e di bisogno differenziate. Nessun incentivo ad un uso “appropriato” delle risorse. Nessuna tracciabilità sull’uso delle risorse erogate.	Un trasferimento monetario a cui si accede esclusivamente in base al bisogno di cura (universalismo) e il suo valore è graduato secondo il livello di quest’ultimo. Si prevede una versione economicamente “maggiorata” nel caso si dimostri l’uso coerente con i bisogni di assistenza della persona non autosufficiente.

 

Le assistenti familiari (“badanti”)

Nel nostro Paese la maggioranza del mercato privato di cura è sommerso, non dichiarato. Secondo le nostre stime si tratta di almeno il 60% del totale dei rapporti di lavoro, a fronte di 437.663 posizioni registrate all’Inps (ultimo dato disponibile). Il lavoro irregolare è frutto di una duplice convenienza: del datore di lavoro, cui l’assistente familiare costa meno e non implica complicazioni burocratiche; dell’assistente familiare, che percepisce al netto una paga solitamente maggiore. L’assenza di un contratto comporta innumerevoli problemi per entrambi.

Per avviare un processo di emersione dal mercato irregolare il “Patto” propone la Prestazione Universale per la Non Autosufficienza nella versione con importo maggiorato. Per il medesimo scopo, chi non beneficia della Prestazione ha diritto a un’agevolazione fiscale semplificata e potenziata rispetto alle agevolazioni vigenti.

Si individuano un profilo professionale nazionale di assistente familiare, che ne definisce l’insieme di competenze necessarie, con particolare riferimento alla netta crescita delle demenze, e il relativo iter formativo. Le Regioni promuovono servizi per l’incontro tra la domanda e l’offerta del lavoro privato di cura.

 

OGGI	DOMANI
Il mercato privato di cura è sostanzialmente lasciato a se stesso, senza connessioni con la rete pubblica dei servizi e con forti connotazioni di isolamento e solitudine, da parte delle famiglie e da quella dei lavoratori.	L’ampia quota di sommerso viene progressivamente fatta emergere attraverso la Prestazione Universale con importo maggiorato, o in alternativa con agevolazioni fiscali rivedute e potenziate. Viene definito un profilo professionale unico di assistente familiare.

 

I caregiver familiari

Chi sono i caregiver familiari? Sono coloro che si prendono cura, aiutano, assistono un parente fragile: un anziano non autosufficiente, una persona con disabilità, un malato cronico, un soggetto con problemi di dipendenza. Secondo Istat in Italia i caregiver familiari sono oltre sette milioni, in maggioranza donne comprese tra i 45 e i 64 anni d’età.

L’attenzione ai caregiver familiari attraversa tutta la proposta di riforma del “Patto”: essi sono beneficiari dello SNA al pari degli anziani da loro seguiti. Da questo punto di vista tutti gli interventi visti in precedenza sono anche pensati e costruiti per venire incontro alle loro esigenze.

In particolare, la valutazione delle condizioni dell’anziano è sempre accompagnata da quella della situazione del caregiver familiare, che concorre alla definizione del PAI. Sono inoltre previsti specifici interventi a favore del caregiver familiare per sostenerne l’impegno, rafforzarne le competenze di cura e favorire la conciliazione tra i tempi di cura, di vita e di lavoro.

Il carico di cura connesso alla non autosufficienza, da un lato, e la contrazione dei nuclei familiari con la mancata ripartizione dei compiti assistenziali tra i parenti, dall’altro, hanno infatti sui caregiver pesanti conseguenze, soprattutto nelle situazioni di grave fragilità e nei casi di demenze. E’ urgente il rafforzamento di politiche pubbliche a sostegno del familiare che si prende cura. Nel merito, ci si riferisce al superamento dei limiti della L.104/92 e al rafforzamento delle politiche di conciliazione e pari opportunità.

 

OGGI

DOMANI

Manca un riconoscimento della figura del caregiver familiare a cui si associano un insieme di diritti di tipo universale. I congedi di cui alla legge 104/92 si applicano ai soli lavoratori dipendenti e il Fondo nazionale dedicato distribuisce erogazioni monetarie a una piccola parte di caregiver

Si introduce la valutazione dell’assistenza prestata dal caregiver, base per la previsione di specifici interventi a favore dello stesso (interventi di sollievo, per esempio) e al fine di sostenerne l’impegno, rafforzarne le competenze di cura e favorire la conciliazione tra i tempi di cura, di vita e di lavoro. Si rafforzano le politiche di conciliazione dei tempi, come esplicitamente richiamato nei pilastri sociali dell’Unione Europea.

 

1. I tavoli tematici sono stati condotti da Sara Barsanti, Marco Betti, Michelangelo Caiolfa, Fabrizio Giunco, Franca Maino, Sergio Pasquinelli, Franco Pesaresi, Francesca Pozzoli e Costanzo Ranci, i quali hanno anche coordinato la stesura dei testi insieme a Paolo Da Col, Celestina Valeria De Tommaso, Marco Faini, Giovanni Lamura, Loredana Ligabue e Laura Pelliccia. Michela Biolzi ha curato l’organizzazione del lavoro e Rosemarie Tidoli la revisione formale dei testi; con loro ha collaborato Giselda Rusmini. Cristiano Gori ha svolto il coordinamento complessivo del progetto. Il testo completo delle proposte si trova sul sito del progetto. Diverse parti di questo articolo riprendono vari passaggi della proposta del “Patto”.