1. Un nuovo paradigma per i servizi sanitari

A cura dell’Istituto per la Ricerca Sociale

2.1. La spesa sanitaria secondo i LEA

In questi giorni di epidemia si fa un gran discutere di modelli sanitari regionali: il modello veneto contrapposto a quello lombardo, quello emiliano-romagnolo a quello piemontese, quelli del sud a quelli del nord. Il Servizio sanitario nazionale, in effetti, è un “sistema di sistemi sanitari”, da quando la riforma Bindi lo ha definito come “il complesso delle funzioni  e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali” (art. 1 DLgs 229/99). La diversità dei modelli sanitari può essere una ricchezza per il paese, perché si possono valorizzare le best practice di ognuna, ma può anche causare difficoltà nell’impartire un unico indirizzo politico e nel coordinarne le attività.

 

L’organizzazione dei servizi sanitari compete ad ogni regione e provincia autonoma (art. 11 L 833/78), per cui oggi si possono osservare 21 organizzazioni differenti. All’indomani della riforma sanitaria, le regioni avevano disciplinato con proprie leggi l’organizzazione dei servizi sanitari, con una variabilità sorprendente: ad esempio, in Lombardia erano 6 servizi, in Veneto 8, in Friuli Venezia Giulia 13, in Emilia-Romagna 7, in Lazio 5, in Sicilia 19. Ancora oggi, dopo molti anni e molte leggi, i modelli regionali rimangono diversi.

 

I modelli regionali sono la risultante di almeno tre dinamiche: (i) il peso della storia e del contesto socio-economico, che nel corso dell’ultimo mezzo secolo (1950-1999) aveva radicato nelle regioni diverse forme di assistenza sanitaria; (ii) i vincoli e gli indirizzi nazionali di politica sanitaria, imposti o dettati dal governo, dopo l’istituzione del SSN; (iii) le libere scelte – o non-scelte – di politica sanitaria delle regioni.

 

I modelli regionali, tuttavia, si possono leggere anche attraverso il livello, la composizione e la dinamica della spesa sanitaria, che è l’oggetto di questa nota.

 

All’origine dei divari regionali

La riforma sanitaria (L 833/78), che istituì il Servizio sanitario nazionale, si trovò in eredità un sistema sanitario frammentato e squilibrato tra le regioni. Una rilevazione della spesa sanitaria nel 1977, condotta dal Ministero della Sanità, aveva evidenziato queste disparità territoriali.

 

Tab. 1 – Composizione e scarti dalla media nazionale della spesa sanitaria pubblica per macro-livelli e aree geografiche. Anno 1977
Assistenza sanitaria collettiva

Assistenza distrettuale

(territoriale)

Assistenza ospedaliera Organizz. istituzionale TOTALE spesa
Spesa pro-capite: Italia =  0
nord-ovest -16,9 -8,6 -1,3 -12,3 -5,0
nord-est 22,3 -10,7 23,3 6,0 11,0
centro 0,2 15,0 25,4 10,6 20,0
sud 1,3 4,1 -24,9 0,6 -12,8
Spesa pro-capite (lire) 9.239 62.917 104.611 6.246 183.012
Composizione %
nord-ovest 4,4 33,1 59,4 3,2 100,0
nord-est 5,6 27,7 63,5 3,3 100,0
centro 4,2 32,9 59,7 3,1 100,0
sud 5,9 41,0 49,2 3,9 100,0
ITALIA 5,0 34,4 57,2 3,4 100,0
Fonte: Ns elaborazioni su dati Ministero della Sanità: Piano sanitario triennale 1980-1982

 

A fronte di una spesa per abitante di circa 183 mila lire (10.260 mld di lire in totale), le regioni del centro e nord-est, presentavano una spesa superiore dell’11-20%, le regioni del sud inferiore del 12,8% e quelle del nord-ovest inferiore del 5%. Tra la prima regione (Lazio) e l’ultima (Molise) la differenza era del 100%. Raggruppata per macro-funzioni, la spesa mostrava una forte prevalenza dell’assistenza ospedaliera (57% con una punta del 63% nel nord-est e un minimo del 49% nel sud) e un sottodimensionamento dell’assistenza “distrettuale” o extra-ospedaliera (34% con un minimo del 28% nel nord-est e un massimo del 41% al sud). Era il periodo in cui il modello ospedaliero prevaleva su ogni altra forma di assistenza. Nel sud, povero di ospedali, si sopperiva con i farmaci (20%) e la medicina ambulatoriale (17%). L’assistenza collettiva (prevenzione) assorbiva comunque il 4-5%.

 

Il superamento degli squilibri territoriali divenne un’assoluta priorità del SSN (art. 2, 3, 4, 51 L 833/78). Strumento del riequilibrio fu la ripartizione annuale del Fondo sanitario nazionale tra le regioni, che assegnava risorse non più su base storica, ma (i) di una quota pro-capite, parametrata su indici di bisogno sanitario, e (ii) con indirizzi di spesa per macro-funzioni, che avrebbero dovuto garantire gli stessi LEA (livelli essenziali di assistenza, definiti con il DPCM 29.11.2001) in ogni regione. Si trattava di ridurre la centralità degli ospedali, a favore dell’assistenza territorialeL’assistenza territoriale (o distrettuale) comprende in dettaglio le funzi. Ai fondi correnti si aggiunse nel 1988 un piano decennale di investimenti, incrementato negli anni fino alla cifra di 16,5 mld di €, di cui 3,2 mld peraltro non ancora spesi dalle regioni del sud.

 

Fu la Finanziaria 1985 che introdusse per la prima volta il calcolo dei fabbisogni finanziari delle regioni sulla base di pesi per classi di età, specifici per 8 voci di spesa, che venivano aggregati in 4 macro-livelli:  prevenzione collettiva (5,5%), assistenza extra-ospedaliera (31,1%), assistenza ospedaliera (57,5%), organizzazione istituzionale (5,9%). Nel 1998 i macro-livelli si ridussero a 3: assistenza sanitaria collettiva (5,0%), distrettuale (48%), ospedaliera (47%) ed assunsero una valenza di indirizzo programmatico. Non si trattava di veri vincoli di spesa, ma di “una tendenza verso l’incremento per la prevenzione collettiva (almeno il 5% del totale) ed il contenimento della spesa ospedaliera (non più del 47% del totale)” (Ministero della Sanità 30.7.1998). Negli anni successivi l’assistenza distrettuale fu gradualmente elevata fino al 51% e l’assistenza ospedaliera ridotta al 44%. Oggi si continuano ad usare le stesse percentuali del 2006. Nell’arco di vent’anni il parametro dell’assistenza territoriale si è quindi incrementata di circa 20 punti, quello dell’ospedaliera ridotto di 13,5 punti, rimasto stabile al 5% quello della prevenzione, mentre sono state riassorbite nei tre macro-livelle le spese amministrative (organizzazione istituzionale).

 

Un importante cambiamento nella spesa nazionale per LEA

Ma la spesa nelle regioni ha seguito queste indicazioni programmatiche? Purtroppo esiste solo un’evidenza parziale, a livello nazionale, perché non tutte le regioni compilano il modello CE-LA che suddivide la spesa totale tra i 3 macro-livelli e sotto-funzioni, per poter verificare l’erogazione dei LEA. Sono disponibili, infatti, solo i dati nazionali per il 2008-15, pubblicati sul sito dell’Agenas (pp 9-12).

 

Da questi risulta che in meno di un decennio, tra il 2008 e il 2015, la spesa per assistenza distrettuale si è incrementata di 4,8 punti percentuali  e, contestualmente, si è ridotta quella ospedaliera al 43,5%. Nel 2015 i LEA della programmazione risultano, quindi, più che rispettati: l’assistenza territoriale assorbe il 52,3% della spesa totale (rispetto al 51% previsto), l’assistenza ospedaliera il 43,5% (44% previsto) e solo l’assistenza collettiva risulta leggermente inferiore al programmato (4,2 vs. 5%). Rispetto al 1977 il cambiamento è risultato ancora più radicale: l’assistenza territoriale si è incrementata di ben 18 punti e si è ridotta di 13,7 punti quella ospedaliera. I tre macro-livelli, tuttavia, non vanno visti come compartimenti stagni, ma come un continuum di assistenza, perché la riduzione della spesa ospedaliera e dei ricoveri è stata resa possibile dall’aumento delle potenzialità diagnostiche e specialistiche ambulatoriali (comunque collegate all’ospedale).

 

I modelli regionali di spesa

A livello di singole regioni, è possibile effettuare un’analisi parziale solo per l’assistenza territoriale e limitatamente agli erogatori privati convenzionati o accreditati, che rappresentano circa la metà della spesa del LEA Distrettuale (25,6% contro 52,3 del totale; tab. 2). Mancano i dati per gli altri due LEA: prevenzione e assistenza ospedaliera.

 

Tab. 2 – Spesa regionale per Assistenza distrettuale convenzionata. Anno 2018
ASSISTENZA DISTRETTUALE (TERRITORIALE) CONVENZIONATA TOTALE COSTI SSNNon sono compresi i saldi della mobilità sanitaria interregionale
Medicina generale Farmaceutica Specialistica Riabilitativa Integrativa e Protesica Altra AssistenzaAssistenza termale, medicina dei servizi, psichiatria, anziani, tossicodipendenti e alcolisti, contributi e sussidi vari, rimborsi TOTALE
Spesa pro-capite (€)
Piemonte 110,3 123,2 60,9 43,7 32,3 141,5 511,9 2.025,8
Valle d’Aosta 134,8 117,5 12,5 33,0 24,4 47,2 369,4 2.200,1
Liguria 100,3 123,1 73,0 60,8 29,4 126,1 512,7 2.178,8
Lombardia 86,3 130,9 108,5 8,8 24,7 220,6 579,9 2.051,1
Prov. Bolzano 118,1 75,8 16,9 0,2 64,8 174,7 450,5 2.483,9
Prov. Trento 107,5 107,4 48,8 0,6 35,5 330,7 630,5 2.345,2
Veneto 113,3 98,4 68,2 6,1 20,1 174,6 480,8 1.999,5
Friuli Ven. G. 109,2 131,2 43,0 12,7 34,8 123,9 454,7 2.159,5
Emilia-R. 116,8 103,1 48,7 0,4 20,3 197,9 487,2 2.176,2
Toscana 112,5 112,7 40,3 21,9 25,0 127,2 439,6 2.107,8
Umbria 109,8 138,5 27,0 10,5 43,5 113,4 442,7 2.109,0
Marche 112,2 135,4 37,0 53,7 28,3 116,9 483,5 1.997,2
Lazio 103,5 138,1 87,0 37,1 43,0 129,6 538,3 1.925,8
Abruzzo 118,6 154,6 35,0 51,4 26,5 85,4 471,6 1.972,3
Molise 154,2 129,9 127,9 44,8 34,5 102,9 594,2 2.221,2
Campania 112,3 132,3 132,1 52,5 33,8 52,3 515,4 1.828,6
Puglia 129,3 135,5 72,0 37,8 29,7 101,6 506,0 1.890,6
Basilicata 140,9 138,9 64,9 68,8 52,7 66,0 532,2 1.971,1
Calabria 127,8 142,0 59,5 35,3 51,9 79,3 495,8 1.870,1
Sicilia 119,3 117,8 104,6 37,0 44,3 101,6 524,8 1.904,0
Sardegna 118,2 141,8 73,9 30,4 34,6 90,0 488,8 2.075,1
ITALIA 110,0 125,1 79,4 28,1 31,8 139,4 513,9 2.006,3
Scarti % spesa dalla media nazionale = 0
nord-ovest -14,1 2,3 15,2 -16,6 -14,4 35,4 7,7 2,6
nord-est 3,8 -17,7 -30,9 -85,5 -23,1 33,0 -5,4 5,8
centro -2,0 3,8 -22,2 15,8 11,8 -9,6 -3,9 -0,1
sud 10,0 6,0 18,5 52,2 17,5 -40,7 -0,6 -5,2
Composizione %
ITALIA 5,5 6,2 4,0 1,4 1,6 7,0 25,6 100,0
Confronto con % spesa per LEA 2015
ITALIA 5,8 14,3 16,0 Compresa nell’Altra assistenza 2,2 14,2 52,3 100,0
Fonte : Ns elaborazioni su dati Ministero della Salute

 

I dati della tabella 2 sottostimano, in particolare, l’assistenza farmaceutica (6,2 vs. 14,3% del LEA nazionale; ultima riga), perché non comprende la distribuzione ospedaliera dei farmaci, la specialistica ambulatoriale (4 vs. 16%) e l’altra assistenza socio-sanitaria (7 vs 14,2%), perché mancano le prestazioni erogate dalle strutture pubbliche.

 

In generale si osserva una spesa molto elevata nel Nord-Ovest e al Sud (553 e 511 € pro-capite) e molto bassa nel Nord-Est (486 €), che è rispecchiata anche dalle percentuali sul totale (26,9 vs 22,9%)Per esigenze di spazio questi dati non sono riportati nella tab. 3. Le regioni del Nord-Ovest e del Nord-Est presentano però i valori più elevati per l’assistenza socio-sanitaria (“Altra assistenza”; 189 e 185 €), rispetto a quelle del sud e del centro (83 e 123 €). Sembrano scaturire, a livello generale, tre modelli di spesa: 1) il modello del Nord-Est – il più equilibrato e forse innovativo – basato sull’assistenza medica di base (+3,8% rispetto alla media nazionale), una ridotta spesa per farmaci (-17,7%), specialistica ambulatoriale (-30,9%), riabilitativa (-85,5%), integrativa (-23,1%), e un’elevata spesa sociosanitaria (anziani, psichiatria, tossicodipendenze: +33%); 2) il modello del Nord-Ovest, che ricorre all’assistenza specialistica (+15,2%) e ai farmaci (+2,3%), ma poco all’assistenza medica di base (-14,1%), oltre che alla riabilitativa e integrativa, dedicando però molte risorse all’assistenza sociosanitaria; 3) il modello del Sud, dove tutte le componenti di spesa “tradizionali” sono superiori alla media italiana, ma si dimostra carente nell’assistenza sociosanitaria (-40,7%). Il modello delle regioni centrali è intermedio (494 € pro-capite e 26,6% del totale), basato sulle funzioni tradizionali, ma con un apprezzabile impegno per l’assistenza sociosanitaria (126 €).

 

Si possono osservare, a titolo esemplificativo, i dati di alcune regioni. Per la medicina di base la Lombardia tocca il minimo nazionale (86 € pro-capite), mentre Veneto (113 €) e Emilia-Romagna (117 €) presentano valori decisamente superiori. La più bassa spesa per farmaci si riscontra a Bolzano e in Veneto (76 e 98 €), mentre la più alta in Abruzzo (155 €), Calabria e Sardegna (142 €). La Campania e la Sicilia hanno una spesa specialistica convenzionata superiore di due/tre volte (132 e 105 €) a quella di Friuli-VG, Emilia-Romagna e Toscana (43, 49 e 40 €). La spesa riabilitativa in Basilicata, Campania e Abruzzo (69, 53 e 51 €) è superiore dieci volte a quella di Bolzano, Trento e Veneto (0,2 € 0,6 e 6) e probabilmente sopperisce alle carenze dell’assistenza socio-sanitaria territoriale (66, 52 e 85 €). Questa è invece di 175 € a Bolzano e in Veneto, di 221 € in Lombardia e di ben 331 € a Trento.

 

Conclusioni

Un lento, costante e quasi impercettibile cambiamento negli ultimi trent’anni (1985-2015) ha profondamente modificato il paradigma delle funzioni di spesa. Oggi, a livello nazionale, la sua composizione riflette gli obiettivi e gli indirizzi della politica sanitaria: i parametri dei tre macro-livelli sono pienamente rispettati, salvo per qualche decimale nella prevenzione collettiva. In questo periodo si è verificata una consistente riallocazione di risorse dall’area ospedaliera verso quella territoriale. Se questo è vero a livello nazionale o di qualche area geografica (nord-est), non può invece dirsi realizzato in diverse regioni. Nel Mezzogiorno le tradizionali funzioni di spesa (farmaci, riabilitazione, integrativa) assorbono ancora troppi fondi, a scapito dell’assistenza socio-sanitaria. Nell’area del nord-ovest (in particolare in Lombardia) la medicina di base è sottodimensionata, anche se vi è molta attenzione all’assistenza sociosanitaria. Nel centro Italia si è investito meno che altrove nell’assistenza territoriale e prevale ancora il modello tradizionale, seppure vi sia una nuova attenzione verso il sociosanitario.

 

La strada del riequilibrio tra le regioni e tra le funzioni di spesa è stata imboccata. Sapranno le regioni guardare e imparare le une dalle altre?

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