Verso un welfare più forte, ma davvero coeso e comunitario?

A cura dell’Istituto per la Ricerca Sociale

3.7. Le case della comunità: cosa prevede il PNRR

Qualche criticità significativa

Il Recovery Plan – ovvero Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza  (PNRR) – , approvato nello scorso aprile, prevede diversi interventi in campo sanitario. Uno di questi interventi prevede la realizzazione entro il 2026 di 1.288 Case della Comunità. Che cosa sono e come saranno organizzate?

 

Le Case della Comunità: che cosa sono?

Le Case della Comunità sono strutture sanitarie, promotrici di un modello di intervento multidisciplinare, nonché luoghi privilegiati per la progettazione di interventi di carattere sociale e di integrazione sociosanitaria. La sede della Casa della Comunità deve essere visibile e facilmente accessibile per la comunità di riferimento perché è il luogo dove il cittadino può trovare una risposta adeguata alle diverse esigenze sanitarie o sociosanitarie.

In queste strutture, al fine di poter fornire tutti i servizi sanitari di base, il Medico di Medicina Generale e il Pediatri di Libera lavorano in équipe, in collaborazione con gli infermieri di famiglia, gli specialisti ambulatoriali e gli altri professionisti sanitari quali logopedisti, fisioterapisti, dietologi, tecnici della riabilitazione e altri. La presenza degli assistenti sociali nelle Case della Comunità rafforzerà il ruolo dei servizi sociali territoriali nonché una loro maggiore integrazione con la componente sanitaria assistenziale.

La figura chiave nella Casa della Comunità  sarà l’infermiere di famiglia, figura già introdotta dal Decreto Legge n. 34/2020 che, grazie alle sue conoscenze e competenze specialistiche nel settore delle cure primarie e della sanità pubblica, diventa il professionista responsabile dei processi infermieristici in famiglia e Comunità.

 

Secondo il PNRR, la Casa della Comunità diventerà lo strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti sul territorio, in particolare ai malati cronici.

La Casa della Comunità è finalizzata a costituire il punto di riferimento continuativo per la popolazione, anche attraverso un’infrastruttura informatica, un punto prelievi, la strumentazione polispecialistica, e ha il fine di garantire la promozione, la prevenzione della salute e la presa in carico della comunità di riferimento. Tra i servizi inclusi è previsto, in particolare, il punto unico di accesso (PUA) per le valutazioni multidimensionali (servizi sociosanitari) e i servizi dedicati alla tutela della donna, del bambino e dei nuclei familiari secondo un approccio di medicina di genere. Potranno inoltre essere ospitati servizi sociali e assistenziali rivolti prioritariamente alle persone anziani e fragili, variamente organizzati a seconda delle caratteristiche della comunità specifica.

L’investimento prevede l’attivazione di 1.288 Case della Comunità entro la metà del 2026, che potranno utilizzare sia strutture già esistenti sia nuove (Cfr. Tab. 1). Entro il primo trimestre del 2022 è prevista la definizione di un documento di programmazione per l’implementazione delle Case della Comunità.

 

Tab. 1 – Case della Comunità dal PNRR
Regioni Case della Comunità previste
Piemonte 93
Valle d’Aosta 3
Lombardia 216
PA Bolzano 11
PA Trento 12
Veneto 105
Friuli Venezia Giulia 26
Liguria 33
Emilia Romagna 95
Toscana 80
Umbria 19
Marche 32
Lazio 125
Abruzzo 28
Molise 6
Campania 124
Puglia 86
Basilicata 12
Calabria 41
Sicilia 106
Sardegna 35
Italia 1.288

Fonte: nostra elaborazione della documentazione del Governo inviata all’UE a corredo del PNRR

 

Dimensioni e costo delle strutture

Il costo complessivo dell’investimento è stimato in 2 miliardi di euro. Ogni Casa della comunità costerà a livello strutturale e tecnologico circa 1,6 mln di euro. Ogni Casa della Comunità sarà dotata di 10-15 sale di consulenza ed esame, punto di prelievo, servizi diagnostici di base (es. ecografia, elettrocardiografia, radiologia, spirometria, ecc.), nonché un innovativo sistema di interconnessione dati. Tenendo conto delle esperienze precedenti, si stima una spesa complessiva di 351.098.496 euro€ 80.592 per l’interconnessione con gli operatori sanitari operanti sul territorio;  € 60260 per  acquisto pacchetto tecnico (€ 2.620 X 23 TP) + 1 TP per 10 MMG + 1 TP per 2 PLS; € 4.945  per unità di costo di 215 € per l’installazione e l’avviamento di  23 TP;  € 6.187,00 per un costo unitario di 269 € per la migrazione dei dati per 23 TP;  € 9.200,00 per un costo unitario di € 400 per l’utilizzo della formazione dei 23 TP. per la parte tecnologica delle 1.288 Case della Comunità.

 

Il personale

All’interno della Casa della Comunità vi saranno 5 unità di personale amministrativo, 10 medici di medicina generale e 8 infermieri. Nel complesso serviranno 6.440 amministrativi e 10.091 infermieri in più. Queste figure professionali saranno implementate quando le Case della Comunità saranno diventate operative a pieno titolo, e quindi nel 2027 per cui il PNRR non prevede risorse per il loro finanziamento  dato che il suo effetto si esaurisce nel 2026.

Purtroppo, però, le risorse che dovranno finanziare l’assunzione di 16.531 persone dal 2027 sono molto incerte. Viene indicata la fonte di finanziamento solo di 2.363 infermieri (D.L. 34/2020 art.1 c.5) per 94,5 milioni di euro. Per il resto del personale (14.168) il cui costo stimato è di 567 milioni di euro non c’è finanziamento perché le risorse necessarie saranno reperite attraverso una riorganizzazione dell’assistenza sanitaria che dovrebbe produrre i risparmi necessari (Cfr. Tab. 2). Ma le proposte riorganizzative proposte (riduzione ricoveri inappropriati, riduzione del consumo dei farmaci, riduzione accessi inappropriati al pronto soccorso, ecc.) molto difficilmente renderanno disponibili gli stanziamenti necessari per questo intervento (e per gli altri previsti dal PNRR con questa modalità di finanziamento).

 

Tab. 2 – Costi del personale delle Case della Comunità
Descrizione del personale Unità di personale per struttura Incremento di costo unitario (€) Unità di personale totali Costi addizionali (€) Fonte di finanziamento
Amministrativi 5 6.440

Nessun onere aggiuntivo per il SSN

a causa del risultato della riorganizzazione del personale delle cure primarie

Medici di medicina generale MMG 10 12.880
Infermieri di famiglia 6 7.728
2 40.000 2.363 94.500.000 D.L. 34/2020 art.1 c.5
TOTALE 94.500.000  

Fonte: documenti del Governo italiano inviati all’UE a corredo del PNRR

 

Inoltre, per garantire la partecipazione di 12.880 Medici di medicina generale all’attività interna delle Case della Comunità occorre creare le condizioni per una loro adesione massiccia al progetto altrimenti questo fallisce, il che probabilmente potrebbe richiedere una nuova convenzione con possibili oneri ulteriori.

 

Prospettive e criticità

La previsione delle Case della Comunità rappresenta un tentativo di riformare le cure primarie e quindi da questo punto di vista merita grande attenzione. Ciononostante, rimane insufficiente il lavoro di ricollocazione e ridefinizione delle sue competenze all’interno dell’attività del distretto sanitario. Ciò che è chiaro è che dovrà essere il luogo privilegiato del lavoro associato dei Medici di medicina generale ma per il resto il ruolo delle Case della Comunità va meglio definito anche rispetto alle funzioni del resto del personale impiegato. L’idea mantiene comunque delle potenzialità importanti per cui va sostenuta insieme alla necessità  di una sua approfondita ridefinizione organizzativa e funzionale.

 

L’altra criticità delle Case della Comunità è relativa al personale della struttura. Le assunzioni del personale non sono previste se non a partire dal 2027 per cui, per tutto il periodo di operatività del Recovery found, non saranno attivate.

Dal 2027 il finanziamento del personale rimane molto incerto dato che dei 661 milioni necessari per tutte le assunzioni previste viene indicata la copertura finanziaria solo di 94,5 milioni. Per il resto è previsto che il finanziamento necessario si ricavi da riorganizzazioni sanitarie  che, per le loro caratteristiche,  molto difficilmente metteranno a disposizione  le risorse necessarie per le assunzioni previste.

 

In sostanza dunque, da quel che si legge nel PNNR, da qui al 2026 verranno realizzate le strutture delle Case della Comunità ma queste non verranno attivate prima del 2027 perché non si è data copertura agli oneri del personale necessario. Ci sono dunque delle criticità ma c’è tutto il tempo per rimediare basta essere consapevoli dei nodi da affrontare.

Commenti

Teoricamente dovrebbero essere accolti nelle nuove Case della Comunità un terzo circa dei Medici di Medicina Generale (MMG).

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E’ immaginabile e forse persino auspicabile unire in un unico edificio (qualora le sue dimensioni lo consentano) le funzioni di Ospedale di Comunità e di Casa della Comunità? Dal punto di vista della gestione ottimale delle risorse umane ed economiche questo creerebbe qualche forma di vantaggio?

Rispondi

Assolutamente si. In alcune realtà italiane è già cosi (mi riferisco alle strutture già esistenti). Sicuramente si creano delle economie di scala ed una maggiore integrazione dei servizi.

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Come si collegheranno le Case di Comunità ad altri presidi territoriali sanitari di prossimità come i consultori familiari?

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Risponde l’autore:
Laddove possibile (spero sempre) i consultori familiari saranno collocati all’interno delle Case di Comunità per cui si può dire che il Consultorio è parte della casa di comunità. La sua collocazione all’interno della Casa di Comunità renderà più facili e produttive le relazioni e le integrazoni con gli altri servizi sanitari e sociali.

Credo che sia molto difficile realizzare le Case della Comunità con l’attuale convenzione dei MMG, sostanzialmente ferma al 2005. Si dovrebbe ridiscutere le convenzioni di MMG,PediatriLS e Spec. ambulatoriali, prevedere almeno in parte un regime di dipendenza regionale, magari a partire dai nuovi assunti, ed un maggiore controllo di risultato nell’operato di questi professionisti.

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Al di là degli enunciati, va definito, a mio parere, un modello di integrazione dei servizi e delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali all’interno delle costituende Case di Comunità, vista l’importanza del fatto che in queste nuove strutture si realizzi concretamente la necessaria ed opportuna integrazione tra l’offerta sanitaria sul territorio e le risorse delle comunità locali. Il commento vuol trarre spunto dal rilievo che la Missione 6 dà al ruolo dei Comuni in quanto titolari di specifici finanziamenti e progettualità (mentre poco si dice sul ruolo delle Regioni) e potenziali protagonisti se non capofila delle sinergie con le ASL e con tutti gli altri soggetti sulla carta previsti.

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Si è tenuto in considerazione la presenza di medici veterinari che operano nel dipartimento di prevenzione per la sicurezza alimentare?
Considerato che gli alimenti sono uno dei fattori predisponenti per altre patologie.

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Non rimane ancora oscuro chi debba svolgere le attività di prevenzione ambientale (prevenzione primaria) e personale (prevenzione secondaria) e se nelle case di comunità viene collocato anche il Dipartimento di Prevenzione?

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Un lettore ci scrive:
Buongiorno,
Sono un Medico specialista ospedaliero dal 1990.
Ho solo un dubbio: gli specialisti ambulatoriali e gli infermieri che svolgeranno questo lavoro nell’ambito delle case di comunità , saranno assunti o questo onere ricadrà ancora sui medici ed infermieri ospedalieri già ridotti per la cronica carenza di personale?
IL progetto della case di comunità appare molto interessante ma le prospettive ,come sempre dopo una attenta analisi, rischiano di venire mortificate-Grazie.

Rispondi

Risponde l’autore:
Le assunzioni del personale sono previste ma solo a partire dal 2027 per cui, per tutto il periodo di operatività del Recovery found, non saranno attivate. Ma non sono ancora finanziate. Dal 2027 il finanziamento del personale rimane molto incerto dato che dei 661 milioni necessari per tutte le assunzioni previste viene indicata la copertura finanziaria solo di 94,5 milioni. Per il resto è previsto che il finanziamento necessario si ricavi da riorganizzazioni sanitarie molto difficili.
E’ una delle criticità del PNRR.

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Salve, volevo chiedere se è previsto che all’interno delle case di comunità ci sia la presenza di rappresentanti di associazioni di volontariato che operano nell’aiuto alle persone che hanno varie fragilità e attaccamenti presenti nelle comunità dei territori. Grazie.

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Risponde l’autore:
Si è previsto. La frase prevista nelle linee guida sulle Case della Comunità che presto verranno approvate non è lineare ma il senso è chiaro. E’ obbligatorio garantire la partecipazione della comunità attraverso le associazioni di cittadini e volontariato.

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Alcune regioni (E.R.) hanno già in essere case della salute o le stanno realizzando o progettando utilizzando finanziamenti regionali già stanziati. Se il finanziamento del PNRR si potesse sommare a quelli già esistenti o potesse essere utilizzato per intervenire sulle case della salute già esistenti si risparmierebbero fondi e soprattutto tempi (il 2027 è lontano). Sono temi sui quali si discute?

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Risponde l’autore:
Il PNRR fa esplicito riferimento a nuove case della Comunità. Ma diverse regioni hanno cominciato a ragionare su interventi di sistemazione delle pre-esistenti Case della salute insieme ad interventi in nuove strutture. Non conosco la posizione del Ministero della Salute ma immagino che alla fine questa strada sarà la più seguita dalle regioni.

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quando stima il costo tecnologico per le case delle comunità cosa intende per TP? e dove si trova la stima del costo?

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Risponde l’autore:
La stima del costo delle case della comunità è presente nella documentazione allegata al Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) che è stata inviata all’unione Europea. Per TP si intende technical package.

Buongiorno, case di comunità e ospedali di comunità possono coesistere in una stessa struttura? E in particolare potremmo paragonare le case di comunità come le già conosciute case della salute e gli ospedali di comunità come le già conosciute continuità assistenziali a valenza sanitaria? Grazie.

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Risponde l’autore:
Case di comunità e ospedali di comunità possono coesistere nello stesso edificio, mantenendo la loro autonomia. Le case della comunità costituiscono l’evoluzione delle case della salute. Gli ospedali di comunità non sono una invenzione del PNRR. Esistevano già nelle regioni italiane con diverse denominazioni: strutture di cure intermedie, ospedali di comunità, continuità assistenziali a valenza sanitaria, Unità di degenza (a gestione) infermieristica, ecc.

Nell’organizzazione delle Case di Comunità quale ruolo e ambito si prefigura per il volontariato di sanità e pubblica assistenza?

Rispondi

Risponde l’autore:
Uno degli obiettivi delle Case della comunità è quello di garantire in modo coordinato la partecipazione della comunità locale, delle associazioni di cittadini, del volontariato, dei pazienti, dei caregiver. Non si dice molto a proposito del volontariato ma c’è attenzione nei suoi confronti. Il coinvolgimento del volontariato viene ipotizzato come obbligatorio per le Case della Comunità Hub (cioè più grandi). L’attuazione di questo principio dovrà ovviamente essere verificato nella pratica.

La superfice richiesta per una Casa della Comunità è di 3000 mq ?

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Risponde l’autore dell’articolo:
Le norme gia approvate e quelle in itinere non danno indicazioni sulla dimensione in mq. delle Case della Comunità.

Nelle case di comunità HUB è prevista la figura del fisioterapista?

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Risponde l’autore dell’articolo:
La figura del fisioterapista non viene mai citata nelle norme approvate e in quelle in itinere relative alle Case della Comunità.
Però la Casa della Comunità è anche la sede del Servizio di assistenza domiciliare di livello base per cui la presenza del fisioterapista non si può escludere.

Queste case di comunità mi sembrano entità indefinite proprio perché troppe le figure che dovrebbero confluirvi e troppo generiche le attribuzioni. Inoltre la scadenza del 2026 non è tanto vicina! Perché non potenziare da subito i pronto soccorso che sono allo stremo? Perché non riaprire i tanti ospedali chiusi a vantaggio di strutture private? Dove saranno ubicate queste strutture? Troppi i dubbi ancora da chiarire!

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