Istituzioni e governance

Il sistema di governance in Lombardia

La governance istituzionale

La governance regionale lombarda è stata ridefinita a seguito dell’approvazione della legge di riforma del sistema sociosanitario, la L.R.23/2015. La nuova norma ha portato alla riorganizzazione delle 15 ex ASL in 8 nuove Ats – Agenzie di tutela della salute – e alla netta distinzione delle funzioni tra Ats e Asst (ex Aziende ospedaliere), assegnando compiti programmatori alle prime e gestionali alle secondeLa L.R. 23/2015 organizza il sistema su tre livelli: quello centrale regionale a cui spettano le funzioni di  programmazione, indirizzo e controllo; le sue articolazioni amministrative, ovvero le nuove Agenzie territoriali della salute (ATS) – evoluzione delle precedenti ASL – infine le ulteriori articolazioni operative cioè le Aziende sociosanitarie territoriali (ASST) che accorpano i servizi ospedalieri e quelli della rete territoriale.. L’obiettivo di tale riforma è stato l’attuazione del principio della separazione tra le funzioni programmatoria e gestionale e la ricomposizione della filiera gestionale all’interno di un unico soggetto. Le ASL, come noto, sino ad allora assommavano a funzioni programmatorie e di regolazione anche competenze dirette nella gestione ed erogazione di servizi sociosanitari nell’area materno infantile, della domiciliarità, delle dipendenze e della salute mentale. Con la riforma le nuove ATS perdono lo status di Aziende (non erogano più) e diventano Agenzie, ovvero braccio territoriale della Regione con compiti di programmazione e governo del sistema. La gestione viene invece assegnata esclusivamente alle Asst, evoluzione delle Aziende ospedaliere, che acquisiscono la rete dei servizi territoriali lasciati dalla trasformazione delle ASL, all’interno delle quali si ricompone quindi la filiera erogativa dell’ospedale e del territorio. Oggi, infatti, servizi quali i consultori, i servizi territoriali per la psichiatria e le dipendenze (Cps/Sert) sono in capo alla rete ospedaliera.

 

Nel corso degli ultimi tre anni, l’attuazione della riforma ha modificato in modo significativo il sistema di attori e il campo da gioco.

E’ nello specifico la dgr 5507/2016, arrivata ad un anno dall’approvazione della L.R.23/2015, a definire il nuovo assetto, fornendo indicazioni riguardo i nuovi organismi e le modalità di regolazione del rapporto tra i comuni e nuovi enti sociosanitari (Tab.1).

Dal punto di vista dell’integrazione politico-strategica si è determinato un salto di scala, con le Conferenze dei sindaci ampliate sui confini delle nuove ATS. Si è inoltre introdotto un nuovo livello, quello di distretto, coincidente con il perimetro delle Asst e promosso per garantire l’integrazione tra servizi sociali e sociosanitari. Permane poi quello di ambito, ovvero dei Piani di zona, per cui si è però prevista una evoluzione: l’innalzamento del limite del numero di abitanti a 80 mila (120.000 per i territori ad alta densità abitativa) e dunque una riduzione del numero di ambiti. Dai 98 precedenti ai 61 possibili, indicati nelle Linee guida sui piani di zona approvate a fine 2017 (dgr 7631/2017), sulla base dei POAS, gli atti programmatori delle ATS.

Attualmente il percorso di approvazione dei nuovi Piani è in attuazione, la Regione ha infatti previsto che lo scenario di azzonamento ipotizzato, possa essere perseguito nell’arco del triennio. Ad oggi risultano approvati 46 piani di zona, uno solo dei quali ha optato per la prospettiva di azzonamento, aggregando tre ambiti precedenti (Lomellina).

Dal punto di vista tecnico invece sono le Cabine di regia il dispositivo organizzativo di governance. Pre esistenti alla riforma, già luogo istituzionale di raccordo paritario tra comuni e Asl, a garanzia dello sviluppo integrato delle politiche sociali e sociosanitarie del territorio, rappresentano di fatto organismi aggiuntivi alle Conferenze e Assemblee dei sindaci, funzionali alla declinazione di decisionalità operative sulla destinazione dei finanziamenti e sulle modalità di gestione dell’integrazione sociosanitaria, con l’obiettivo primario di garantire una maggior raccordo tra ATS e Comuni/Ambiti. Anche le Cabine di regia, dopo la riforma, hanno però visto mutato il proprio perimetro d’azione.

 

Tavola 1 – L’integrazione istituzionale ATS – Comuni

Livello politico strategico
Conferenze dei sindaci Tutti i sindaci dei comuni compresi dall’ATS. Con la riforma L.R.23 si passa da 15 a 8 conferenze

Ha funzione di proposta sull’organizzazione territoriale dell’attività sociosanitaria e socioassistenziale e sulle linee guida per l’integrazione sociosanitaria; partecipa alla verifica dello stato di attuazione dei programmi di competenza dell’ATS; promuove l’integrazione tra funzioni sociali e sanitarie e sociosanitarie, anche favorendo la gestione associata mediante la costituzione di soggetti aventi personalità giuridica; esprime parere obbligatorio circa la finalizzazione e distribuzione delle risorse finanziarie.

 

Consiglio di rappresentanza 5 membri provenienti da Distretti diversi

Trait d’union tra l’ATS e i nuovi distretti, ovvero tra la Conferenza e le Assemblee dei sindaci di distretto. Sottopone alla Conferenza dei sindaci pareri preventivi provenienti dal territorio sulla programmazione sociosanitaria e la finalizzazione delle risorse.

 

Assemblee dei Sindaci di Distretto

 

Composta da tutti i sindaci dei comuni afferenti al distretto. Con la riforma istituiti 27 distretti coincidenti con perimetri ASST

Formula pareri e proposte alla Conferenza dei sindaci, che poi interloquisce con l’ATS, sulla programmazione dei servizi sociosanitari e la finalizzazione/distribuzione delle risorse; garantisce il coordinamento e l’uniformità territoriale dei singoli piani con la programmazione del distretto.

 

Assemblee dei sindaci di ambito distrettuale Composta dai Sindaci dei comuni afferenti agli ambiti distrettuali come definiti dalla L.R.23 e declinati dai POAS delle ATS. Da linee guida regionali ipotizzato il passaggio da 98 a 61 ambiti distrettuali Responsabile della programmazione sociale e dell’approvazione dei piani di zona.
Livello tecnico-operativo
Cabine di regia A livello di ATS Supporta le decisionalità operative sulla destinazione dei finanziamenti e sulle modalità di gestione dell’integrazione sociosanitaria, con l’obiettivo primario di garantire una maggior raccordo tra Asl e Comuni/Ambiti
Uffici di piano A livello di ambito distrettuale Organismo tecnico di supporto alla programmazione dall’ambito distrettuale

L’integrazione operativa

I sistemi di raccordo non hanno toccato unicamente il livello istituzionale. Nel corso dell’ultima legislatura è stato chiaramente rimesso al centro il tema della regolazione del percorso stesso della persona nel sistema dei servizi e il raccordo anche tecnico professionale tra i servizi di natura socio-assistenziale e quelli sociosanitari (Gori, 2018).

I dispositivi previsti sono stati diversi. In tema di accesso unico, la sperimentazione dei SUW – sportelli unici del welfare. Sul tema cruciale dell’assessment e della valutazione, nelle varie dgr che hanno regolato le diverse misure degli ultimi anni, si richiama sempre la predisposizione di unità di valutazione integrate, composte da figure sia provenienti dal mondo sanitario che sociale (es. 392 sull’autismo, 740 sulle gravi e gravissime disabilità, la 116 e la 856 sul fondo famiglia…).  Sono cambiati anche gli strumenti stessi della valutazione, al fine garantire una maggior omogeneità a livello regionale (es. Vaor HC per l’accesso all’Adi, scale Adl e Iadl per l’erogazione delle misure B2, del voucher per l’autonomia e quelle legate alla legge 112 sul dopo di noi). Infine alla stessa progettazione sul caso viene frequentemente dedicato uno spazio di dettaglio nelle dgr, sia in riferimento alla sua composizione (cosa deve contenere) che nella distinzione tra il livello di pianificazione individualizzata (a cura di chi ha titolarità dell’intervento), e di progettazione personalizzata, che ne dettaglia l’attuazione operativa in capo al gestore del servizio.

 

Tavola 2 – I dispositivi operativi per la presa in carico integrata

Fasi del percorso di presa in carico Strumenti previsti dalle ddggrr regionali Descrizione
Accesso SUW – Sportelli unici welfare Punto unico di accesso, a cui può essere rivolta la domanda di assistenza.
Valutazione UVM – Unità di valutazione integrata tra parte sociosanitaria e sociale Sintesi del profilo funzionale della persona e della valutazione sociale – condizione familiare, abitativa e ambientale – realizzata da persona
Introduzione di specifiche Scale di misurazione per valutare il bisogno in funzione dell’accesso alle prestazioni previste dalle varie misure Es. Vaor HC per ADI, GCS per stati vegetativi e dipendenza vitale B1, ADL/IADL per misure sul Dopo di noi
Progettazione PAI – Piano assistenziale individualizzato o PI – Progetto Individuale lo strumento progettuale che declina le prestazioni da assicurare, in una logica di budget di cura (cfr dgr 740/2013) includendo tutte le forme di assistenza ricevute (sia l’assistenza date dal caregiver familiare/assistente personale che  quelle da garantire attraverso altri servizi).
Regia e governo della presa in carico Case Management Coordinamento delle operazioni e dei processi volti ad aiutare le persone nell’accesso ai servizi e ad assicurare che le prestazioni erogate per soddisfare i bisogni delle persone e delle loro famiglie siano provviste in maniera adeguata, tempestiva e senza sovrapposizioni (dgr 392/2013)

Luci e ombre della governance regionale

Di recente il sito www.lombardiasociale.it ha promosso un’analisi della X legislatura lombarda approfondendo il percorso dell’ultimo quinquennio a guida Maroni, rispetto a diverse aree di policy ed alla stessa governance regionale – “Il welfare delle riforme. Le politiche lombarde tra norma e attuazione” a cura di C. Gori.

In quella sede si sono riportati diversi elementi di valutazione. Rimandando per approfondimenti al testo, liberamente scaricabile dal web, qui si riportano alcune considerazioni di sintesi.

 

Una prima riflessione riguarda il fatto che nel corso dell’ultimo quinquennio certamente è stato riposto al centro di un sistema di welfare fortemente frammentato il tema dell’integrazione e del suo governo. Le schematizzazioni presentate mostrano l’investimento a disegnare dispositivi funzionali a garantire l’integrazione.

Tuttavia l’attuazione del disegno dichiarato ha scontato alcune criticità, sia per il presidio parziale della sua realizzazione che, soprattutto, per l’impatto di una riforma importante ed ambiziosa come la l.r.23/2015 arrivata a metà legislatura. L’ampliamento dei perimetri istituzionali ha indebolito significativamente la capacità negoziale dei comuni con il mondo sanitario. L’introduzione poi di un livello ulteriore, quello del distretto e della corrispettiva assemblea dei sindaci, sebbene abbia un significato evidente ai fini dell’integrazione con l’Asst, ha richiesto la costruzione di nuovi equilibri, in particolare in riferimento ai ruoli e funzioni del Presidente dell’assemblea di Distretto e al rapporto con il livello territoriale. Gli stessi organismi citati in precedenza, quali le Cabine di regia, hanno vissuto una lunga fase di sospensione nell’attesa della costituzione delle nuove Ats, e la loro ripresa ha dovuto fare i conti con perimetri di riferimento mutati.  Nella stessa Cabina si sono trovati infatti più ambiti territoriali che non avevano esperienze di condivisione precedenti, diventando talvolta spazi formali di informazione, lontani da quell’idea di luoghi di integrazione strategica annunciata dal legislatore.

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